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English to Portuguese: Medicine Translation General field: Medical
Source text - English Pospartum Heparin Thromboprophilaxys
More Harm than Good
Andrew Kotaska, MD, FRCS(C)
Worldwide, increasing numbers of postpartum women are receiving low-molecular-weight heparin for venous thromboembolism (VTE) prophylaxis. Five national guidelines recommend liberal low-molecular-weight heparin in a large proportion of birthing women, including most women delivering by cesarean.1 The rationale behind this is simple: pregnant and postpartum women are hypercoagulable, and deep vein thrombosis and pulmonary emboli cause morbidity and mortality. However, good intentions do not equal good evidence. Venous thromboemboli are rare and difficult to predict, and most episodes occur in women with one or no risk factors. Relative risks from observational studies have been translated into risk-assessment models, which select women to receive low-molecular-weight heparin.2 However, risk factors are common and VTE is rare. Women with common risk factors (eg, obesity, age older than 40 years, cesarean delivery) have an absolute VTE risk of 0.2% or less, and risk assessment modeling reveals a very low positive predictive value (0.13%).3 Only 1 in 800 high-risk women is destined to experience a VTE without prophylaxis, and the extent to which low-molecular-weight heparin might prevent that VTE is unknown. No risk-assessment model has been clinically validated, and there is no cohort or experimental evidence that low-molecular-weight heparin prophylaxis provides benefit for most women who qualify for it.
Guidelines from the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the American Society of Hematologists are notable exceptions to this trend. Noting poor evidence, they restrict recommendations for low-molecular-weight heparin to the few women with a history of VTE or potent thrombophilia, in whom the risk of VTE is 2–5% and the utility of low-molecular-weight heparin is widely acknowledged.4,5 The proportion of women eligible for low-molecular-weight heparin after cesarean delivery using American Society of Hematologists and ACOG guidelines is less than 1%, compared with 73% using guidelines from the United Kingdom.
Without evidence or expert consensus, the study by Lu and colleagues7 in this month's issue of Obstetrics & Gynecology (see page 530) provides much-needed guidance. Benefit and harm from low-molecular-weight heparin were measured before and after introduction of a typical risk-assessment model in a cohort of 24,000 women, making this the first study to have enough statistical power to measure small differences in the incidence of VTE, bleeding, and wound complications. Women with a potent thrombophilia or history of prior VTE received heparin during both periods and were excluded.
VOL. 138, NO. 4, OCTOBER, 2021 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 527
Translation - Portuguese Tromboprofilaxia com Heparina Pós Parto
Mais dano do que benefício
Andrew Kotaska, MD, FRCS(C)
Em todo o mundo, um número crescente de mulheres no pós-parto está recebendo heparina de baixo peso molecular para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV). Cinco diretrizes nacionais recomendam heparina de baixo peso molecular em uma grande proporção de mulheres que dão à luz, incluindo o parto por cesariana.1 A justificativa por trás disso é simples: mulheres grávidas e puérperas são hipercoaguláveis, e mais suscetíveis a trombose venosa profunda e êmbolos pulmonares que causam morbidade e mortalidade. Entretanto, boas intenções não são o mesmo que boas evidências. O tromboembolismo venoso é raro e difícil de prever, e a maioria dos episódios ocorrem em mulheres com um ou nenhum fator de risco. Os riscos relativos apresentados por estudos observacionais, foram traduzidos nos modelos de avaliação de risco, que selecionam mulheres para receber a heparina de baixo peso molecular.2 Entretanto, fatores de risco são comuns e a ocorrência de TEV é rara. As mulheres com fatores de risco comuns (por exemplo, obesidade, idade acima de 40 anos, parto cesáreo) tem um absoluto TEV de risco de 0.2 % ou menos, e o modelo da avaliação de risco revela um valor preditivo muito baixo de 0.13 %. Apenas 1 em cada 800 mulheres de alto risco está destinada a desenvolver um TEV sem profilaxia e o grau de prevenção de heparina de baixo peso sobre a TEV é desconhecida. Nenhum modelo de avaliação de risco foi validado clìnicamente, e não há nenhum estudo de coorte ou evidência experimental de que a profilaxia da heparina de baixo peso molecular(HBPM) promove um benefício para a maioria de mulheres que são qualificadas para ele.
As orientações da faculdade americana College of Obstetricians and Gynecologists Gynecologists (ACOG) e a American Society of Hematologists são notáveis excessões para esta tendência. Devido à evidências inconsistentes, restringem recomendações para a heparina de baixo peso molecular(HBPM) a poucas mulheres com um histórico de TEV ou de trombofilia potente, em quem o risco deTEV varia entre e 2 a 5% e a utilidade da (HBPM ) é amplamente conhecida. A proporção de mulheres elegíveis para o (HBPM ) após parto cesáreo baseado no manual da American Society of Hematologists e da COG é menos de 1%cem comparação a 73% dos manuais do Reino Unido.
Sem evidências ou consenso de especialistas, o estudo realizado por Lu e seus parceiros 7 na edição deste mês aborda questões sobre e Obstetrícia e Ginecologia (ver página 530) fornece a orientação necessária. Os benefícios e o danos do (HBPM ) foram mensurados antes e após a introdução de um típico modelo de alto risco in a coorte de 24.000 mulheres, tornando este o primeiro estudo com substancial poder estatístico, capaz de quantificar diferenças pequenas na incidência de TEV, sangramento e complicações de feridas. Mulheres com trombofilia potente ou com histórico anterior de TEV receberam heparina durante ambos os períodos e os problemas foram excluídos.
VOL. 138, NO. 4, OUTUBRO 2021 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 527
Expertise